MODULO RICHIESTA AMMISSIONE AL TIROCINIO DEI CORSI DI
TIROCINIO FORMATIVO ATTIVO (TFA), A.A. 2014-2015
Matricola __________________
Al Magnifico Rettore
dell'Universitā Iuav
di Venezia
Il/La
sottoscritto/a_____________________________________________ _______________________________________
M □ F □
(Cognome) (Nome)
(sesso)
Residente a
___________________________________ Prov. ( ______ ) in via
___________________________________________ n. ____
tel.
__________________________ cell.____________________________ e-mail
_______________________________________________
iscritto/a per
l'anno accademico ______________ / _____ al corso di Tirocinio Formativo Attivo
nella classe di concorso:
(indicare una sola classe di concorso)
- consapevole del
fatto che il Tirocinio potrā aver inizio solo dopo aver presentato il presente
modulo completo della documentazione
richiesta, in
seguito alla stipula della prevista convenzione con l'Istituto scolastico
ospitante e alla presentazione del progetto formativo di orientamento;
- Ai sensi del D.M.
249/10 art.15 comma 23, del D.M del 08/11/2011 e del D.M. 93 del 30/11/12;
CHIEDE
(indicare la scelta
barrando la casella)
Di
effettuare il tirocinio presso l'Istituto
______________________________________________________________________________
- Statale
- Paritario
di
____________________________________ appartenente al Sistema Nazionale
d'Istruzione della Regione ____________________________;
se la regione č diversa dal Veneto indicare
obbligatoriamente le motivazione ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Di
effettuare il tirocinio presso l'Istituto
_______________________________________________________________________________
- Statale
- Paritario
di____________________________________________________________
appartenente al Sistema Nazionale d'Istruzione
della Regione
________________________________________ ;
in quanto in
servizio nel medesimo come docente con
- contratto a tempo
indeterminato dal ____________________________
- contratto a tempo
determinato dal ___________________________ al _______________________
A tal fine allega:
·
Dichiarazione
scritta di disponibilitā all'accoglienza del tirocinante firmata dal Dirigente
Scolastico dell'Istituto, contenente l'indicazione del nominativo
dell'insegnante "tutor scolastico" e delle modalitā di contatto, ai
fini della stipula della convenzione di tirocinio fra Istituto e Ateneo;
·
Copia di
un documento di identitā in corso di validitā.
Venezia,
firma